北京最好白癜风治疗医院 http://www.bdfyy999.com/index.html

问：

门诊遇到一个病人，27岁，剖宫产术后半年开始月经不调，淋漓出血已4年，曾刮宫2次，内膜病理无异常，但刮宫后仍然反复出血。曾患脑静脉血栓2.5年，已治愈。现阴道不规则流血25天，血量多，血HCG正常，血红蛋白92g/L，超声未见明显异常，子宫内膜0.6cm。病人因有血栓史，又拒绝再刮宫，未敢给止血药，此病人如何处理?

山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：

患者剖宫产术后半年即出现不规则出血，建议行宫腔镜检查，排除剖宫产术后子宫瘢痕憩室，同时排除其它器质性疾病及血液相关疾病，才能考虑为无排卵性异常子宫出血（AUB-O）。此患者目前出血较多，且曾刮宫2次，未见明显异常，故暂给予止血治疗，待血止后行宫腔镜检查，明确诊断。

无排卵性异常子宫出血治疗分2步，第一步止血，第二步调整月经周期。

笫一步止血：当Hb80g/L时，可以使用子宫内膜脱落法。使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察以下内容：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了。

如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

一般来说，和血栓相关的主要是雌激素，所以肌注黄体酮注射液一般不会引起血栓的风险。

无排卵性异常子宫出血在诊断时，有两大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血;使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术，此时为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这两大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

第一步止血后，第二步即为调整月经周期，两步缺一不可。既然考虑为无排卵性异常子宫出血，没有排卵，就没有孕激素产生，故定期补充孕激素即可。

此患者肌注黄体酮血止后，建议做宫腔镜检查，排除剖宫产憩室。如果排除了此疾病，则进入第二步调整月经周期，定期补充孕激素即可。

可以看做孕激素的药物有以下3种：

1.口服孕激素：甲羟孕酮、达芙通、黄体酮。

使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天。

使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

2.低剂量复方短效口服避孕药：其为雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性最强，换一个角度考虑，也可以把复方口服避孕药看做高效的孕激素，所以也可以保护子宫内膜。

3.第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

此患者有血栓病史，故宫腔镜检查术后建议放置曼月乐，因为其含有左炔诺孕酮，直接作用于子宫内膜局部，吸收入血的剂量非常低，一般不会抑制性腺轴，抑制排卵，而且血栓风险小。同时如果患者肥胖，存在胰岛素抵抗时（目前发现高胰岛素水平与子宫内膜癌有关），在用孕激素转化内膜的同时，一定要让患者减肥、多锻炼、改善生活方式，使用二甲双胍来改善胰岛素抵抗，从而降低子宫内膜病变的高危因素。

中国妇产科网征稿启事

稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。

征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。

投稿邮箱：editor